Tiers garant ou tiers payant? – Fédération romande des consommateurs

Article : Primes maladie

Tiers garant ou tiers payant?

Modèles alternatifs: anges ou démons pour économiser sur les primes?

10.9.2017

Attention, une personne avec beaucoup de frais médicaux ou des problèmes de liquidités devrait éviter les caisses qui fonctionnent en tiers garant pour les factures de pharmacie.

Deux systèmes se côtoient: le tiers garant et le tiers payant. Avant d’opter pour un nouveau modèle ou une nouvelle caisse, il vous revient de vous renseigner sur le modèle de facturation retenu, compte tenu du manque de communication des caisses à ce propos. Par exemple, une personne avec passablement de frais médicaux ou des problèmes de liquidités a tout intérêt à éviter les caisses ou modèles conventionnels qui fonctionnent en tiers garant pour les factures de pharmacie. Bref rappel:

Système Tiers garant

C’est le système prévu par défaut dans la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal). L’assuré paie lui-même ses factures et se fait rembourser par sa caisse, une fois la franchise annuelle atteinte.

 

Système Tiers payant

C’est le système selon lequel la caisse reçoit directement et paie elle-même certaines factures de prestataires de soins. L’assuré ne s’acquitte que de la franchise et de sa participation aux coûts. Les caisses peuvent décider par convention de se soumettre à ce système.

Facture de pharmacie:

  • Tiers garant: Assura, Supra, Sanagate, Maxi.ch (disparaît en 2016), Sanitas Compact One et Intras.
  • Tiers payant: toutes les autres caisses.

Facture de médecin: Toutes les caisses fonctionnent à ce jour selon le système du tiers garant.  Mais certains médecins demandent à leurs patients de pouvoir adresser directement les factures à l’assureur. Cela réduit les démarches administratives, mais empêche aussi le patient de contrôler la facture du médecin avant l’envoi à l’assureur.

Facture d’hôpital: Le système du tiers payant prédomine pour les traitements ambulatoires. Il est donc important que l’assuré songe à vérifier le décompte qu’il recevra de la caisse et de demander si nécessaire le détail de la facture.

Facture de physiothérapie: Les quelques physiothérapeutes indépendants signataires d’un accord tarifaire avec SantéSuisse sont en tiers payant. Les autres (90% d’entre eux) sont en tiers garant.

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