Enquête: les assurances remboursent plutôt bien

Les relations avec nos assurances-maladie sont loin d’être simples. Entre les prestations couvertes et celles qui ne le sont pas, les modes de transmission des documents multiples ainsi que la communication parfois sibylline, chaque produit a des subtilités qu’il est bon de connaître.

Un élément agace beaucoup nos membres: le remboursement des frais engagés pour un traitement. En particulier les relances nécessaires pour l’obtenir et la vitesse de traitement, qui varient d’une compagnie à une autre. Or ni la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) ni son ordonnance d’application ne prévoient de délai pour rembourser des prestations. L’Ombudsman estime qu’une caisse devrait procéder au paiement 30 jours au plus tard après avoir reçu le décompte.

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) avait réalisé en 2014 une enquête sur les délais pratiqués par les assurances. La moyenne était de 10 jours. Lanterne rouge, Assura présentait un triste record de 34 jours. Elle s’était fait rappeler à l’ordre et avait promis d’accélérer ses processus. L’OFSP n’a mené aucune enquête depuis. Or il est indispensable de suivre cet aspect, car des délais trop longs peuvent mettre à mal le budget d’un ménage.

Les enquêteurs de la FRC ont mené un travail de fond sur un an. Ils ont documenté les échanges avec leur assurance – base et complémentaires – afin de vérifier si toutes les factures leur étaient bien remboursées, à quel rythme et si une relance avait été nécessaire. Globalement, ils sont satisfaits du traitement qui leur a été accordé. Même chez Assura, le délai de 30 jours est respecté. «Rapide, efficace, rien à dire», commente un Vaudois. Pas entièrement pourtant, car quelques problèmes sont tout de même apparus.

Gestion des ratés discutable

Le premier concerne des factures égarées par la CSS. Sur sept documents transmis fin 2018, seuls deux montants avaient été remboursés deux mois plus tard. L’enquêteur a dû relancer et fournir à nouveau les factures pour récupérer son argent, un total «oublié» qui avoisinait 500 francs. Preuve s’il en est de l’importance de conserver des copies des envois, leur date et de vérifier les décomptes.

«Le délai et le taux de remboursement sont généralement satisfaisants, mais nous sommes plus réservés sur la gestion des ratés, commente Yannis Papadaniel, responsable Santé à la FRC. Dans ces cas, il est plus probable que la machine s’enraie: accusé de réception automatique avec un délai de réponse assez long, interlocuteur différent à chaque contact, chacun ayant une réponse autre. Mieux vaut ne pas devoir courir après certains services.»

Un exemple confirme cette méfiance. Une enquêtrice avait fait parvenir à Assura une demande de remboursement suite aux frais dentaires de son fils. La facture, 745 francs, a été envoyée en juillet 2018. Sans nouvelles, la Neuchâteloise a envoyé une première relance début octobre, puis une deuxième plus tard dans le mois. Un remboursement partiel de 100 francs est intervenu mi-novembre. Cette maman attendait l’argent pour poursuivre le traitement, mais la lenteur de la procédure lui a fait craindre un report en 2019… avec une franchise remise à zéro. Mesure dilatoire cherchant à freiner les dépenses d’un assuré? Le doute est permis.