Article : Assurance-maladie

Modèles alternatifs, c’est l’embuscade

Réformer l’assurance-maladie

2.12.2015, Joy Demeuelmeester

Les diverses et très variables conditions générales de la centaine de produits existants sont truffées de pièges.



Hausse constante des primes oblige, les assurés cherchent un refuge économique auprès des modèles alternatifs pour l’assurance de base. En échange de 10% à 25% de rabais, ils acceptent souvent de se plier à de nombreuses contraintes, autres que le simple fait de choisir un médecin de premier recours.

Les témoignages qui nous arrivent révèlent que hélas, de très nombreux patients ne sont pas conscients de tout ce qu’exigent les conditions générales d’assurance (CGA) du modèle alternatif choisi, ni surtout que la sanction équivaut souvent à la non-prise en charge partielle ou totale des prestations, quand bien même elles figurent au catalogue LAMal.

Le modèle SupraCare – souvent bon marché en 2016 – indique ainsi: «En cas de violation de l’engagement stipulé (…), l’assuré ne pourra pas faire appel aux prestations de l’assureur (…).» Même sentence chez Callmed (CSS), où les «conseils» donnés par le centre de télémédecine sont, de plus, contraignants et les exigences de la base aussi appliquées aux complémentaires du client. Autre variante: avec Assura PharMed, les médicaments achetés auprès d’une pharmacie hors liste ne sont pas remboursés.

La FRC met en garde contre ces chausse-trappes depuis des années, notamment par le biais de ses fiches (frc.ch/fiches). Mais, aujourd’hui, la situation est alarmante, car elle concerne plus de 60% des assurés.

Non seulement les patients risquent, en cas d’oubli ou d’incompréhension, de payer de leur poche les factures; mais ces modèles, souvent agrémentés d’une liste de médecins acceptés ou non, permettent aussi aux assureurs de contourner l’obligation de contracter, soit de couvrir les traitements de tous les médecins FMH.

Sanctions disproportionnées

Enfin, et surtout, ces modèles rompent avec un principe de base de la LAMal, à savoir un catalogue de prestations identique, quelle que soit la caisse. Il est d’autant plus regrettable que les assureurs fixent ainsi les règles du jeu et prévoient des sanctions disproportionnées que ces modèles pourraient être d’excellentes formes d’assurance.

Deux récents arrêts du Tribunal fédéral ont toutefois remis les assureurs un peu à l’ordre. Le premier empêche Assura d’exclure de sa liste de médecins de famille les généralistes et internistes dotés d’un second titre médical. Le second oblige un assureur à payer les factures au CHUV, quand bien même le patient n’a pas respecté une des contraintes du modèle. Reste un gros hic: après avoir payé le CHUV, l’assureur peut encore adresser la facture à «l’indiscipliné»…
Lisez impérativement le contrat de A à Z, vérifiez que le médecin choisi est bien reconnu et demandez une confirmation écrite de tout ce qu’on vous déclare par oral.

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