Lunettes pour adultes: parfois la caisse paie

Depuis 2011, les aides visuelles ne sont plus remboursées par l’assurance-maladie de base passé l’âge de 18 ans, hormis quelques exceptions, dont fait partie Christian. «En automne 2016, j’ai subi une opération de la cataracte, suite à laquelle j’ai dû changer de verres.» On lui conseille d’adresser la facture à sa caisse, car une prise en charge de 180 fr. est prévue dans ce cas. Selon la liste des moyens et appareils (LiMA, point 25), les verres correcteurs ou protecteurs ou les lentilles de contact sont, en effet, remboursés jusqu’à concurrence de 180 fr. par an et par oeil suite à une opération ou une maladie (glaucome, décollement de la rétine, diabète, pathologies maculaires, etc.).

Mais Assura, la caisse de Christian, ne lui rembourse que 162 fr. «J’ai écrit pour demander l’article de loi sur lequel ce remboursement partiel est fondé», raconte notre membre, surpris de la décision. Réponse: il s’agit d’un maximum de 180 fr. par an et l’assuré participe aux frais (art. 64 LAMal). Les calculs sont effectivement corrects: 180 fr. auxquels on déduit 10% de quote-part, cela donne bien 162 fr.

En préliminaire de la LiMA figure, il est juste, une indication d’importance: «La quote-part et la franchise, à la charge des assurés, restent dues (art. 64, LAMal et art 103, OAMal).» Dans la mesure où les lunettes de Christian lui ont coûté 1187 fr., sa participation ici dépasse largement les 10%. «Les montants de la LiMA doivent correspondre aux prix moyens sur le marché pour un produit simple et adéquat», précise l’Office fédéral de la santé publique. Les verres progressifs et photosensibles à 500 fr. pièce de Christian sont hors budget...