27.10.2009, Valérie Legrand-Germanier
L’assurance obligatoire couvre tous les soins nécessaires. Elle n’a pratiquement pas de limite, car tout ce qui n’est pas expressément exclu dans les Ordonnances relatives à la Loi est autorisé. L’assurance de base couvre donc très bien toutes les prestations nécessaires au rétablissement de la santé, ou du meilleur état de santé possible.
Dans le modèle traditionnel d’assurance de base, qui regroupe le plus grand nombre d’assurés, le libre choix du médecin est garanti, c’est-à-dire que vous pouvez aller consulter n’importe quel généraliste ou spécialiste n’importe quand, et que ceci sera couvert par l’assurance, sous déduction de la franchise et de la participation aux coûts. Nous verrons ci-dessous le problème des franchises, mais arrêtons-nous d’abord sur ce ménage à trois…
L’assuré, lorsqu’il souffre et va consulter un médecin, est angoissé par sa souffrance: il ne sait pas ce qu’il a, il est peut-être allé sur internet et aura certainement trouvé que son symptôme correspond à quelque chose de grave, ce qui l’a angoissé encore plus. Le problème de l’assuré (devenu un patient) est qu’il n’a aucune connaissance médicale et doit donc se remettre entièrement aux mains du médecin. Le médecin, pour sa part, possède les connaissances, donc le pouvoir. Mais il ne peut pas voir dans le corps du patient, il ne sait pas s’il se trouve en face d’un cancer déjà déclaré ou face à une simple douleur passagère. Il doit donc réduire son incertitude pour se rapprocher le plus possible de la vérité. Donc il commande des examens médicaux. Il est important de noter ici que les scientifiques ont évalué, dans les années 1990, le degré de certitude des actes médicaux : 80% de ces actes ne seraient pas certains, c’est-à-dire que le médecin tâtonne.
Rémunération à l’acte
Le problème commence à se poser lorsque le médecin est rémunéré à l’acte, c’est-à-dire que plus il prescrit d’examens, mieux il est payé. Comme il est le seul à connaître l’efficacité des prestations qu’il prescrit à son patient, il peut décider combien d’argent chaque patient va lui rapporter, puisque le patient ne va jamais lui dire » mais Docteur, pour cette douleur, on ne pratique jamais un tel examen ! c’est inutile ! « . Le patient va certainement trouver que ce médecin est très sérieux et très à l’écoute, qu’il cherche vraiment toutes les causes possibles de son mal. Ce problème est encore plus aigu lorsqu’il existe beaucoup de médecins dans un même périmètre. Le médecin, ayant peur que le patient n’aille voir la concurrence s’il ne lui prescrit pas beaucoup d’examens, va prescrire plus que nécessaire. Il faut souligner ici qu’il s’agit d’un jeu à deux, le médecin gagne de l’argent et le patient exige le meilleur traitement. Si le médecin me dit » mais non, cet examen est complètement inutile, soyez patient et revenez dans 15 jours si ça ne va pas mieux « , alors qu’un autre médecin me dit » il y a un tout petit risque que ce soit très grave, donc vous allez vous rendre demain à l’hôpital pour un scanner à 8h00 » ….qui choisiriez-vous, en tout honnêteté ?
Vers la surconsommation?
Il faut donc aussi retenir de ce paragraphe que même si le patient va chez le médecin mais ne veut que des prestations nécessaires, et pas de superflu, il va peut-être consommer des soins non-nécessaires, parce qu’il fait confiance à ce que lui dit son médecin, alors que le médecin agit en fonction de la déontologie mais également en fonction d’autres paramètres comme son revenu, son image, la concurrence : des éléments qui n’ont rien à faire dans une décision de soins mais qui sont tout de même présents et qui parfois coûtent bien plus cher que ce qui serait nécessaire…il ne faut donc pas essayer de responsabiliser seulement les patients, car ils n’ont pas assez d’informations pour juger véritablement de la qualité (utilité, économicité) de leur traitement.
Il faut dire également que le patient-assuré n’a pas la moindre idée du prix que les prestations coûtent. Combien coûte une analyse de sang ? combien coûte un scanner ? Quel patient peut le dire avec exactitude ? Et comme c’est l’assurance-maladie qui paie la facture, hors franchises et participations aux coûts, alors le patient n’a plus qu’à prendre toutes les prestations que le médecin lui prescrit. Voilà un ménage à trois bien bringuebalant…
La conséquence de tout ceci est que la surconsommation est une réalité. Les médecins n’avaient, jusqu’à présent, aucune raison de limiter leurs actes (à part leur éthique personnelle) et les patients aucune raison de refuser des soins payés par l’assurance. Le détonateur est installé.
Faut-il introduire le payement « par capitation »?
Il faut noter que depuis peu, les assureurs et les médecins ont conclu un accord visant à compenser par une baisse de prix le volume de prestations prescrites. En d’autres termes, si les médecins prescrivent trop en quantité, ils gagneront moins en prix par prestation, afin de garder un équilibre et ne pas alimenter la spirale du volume de prescriptions. Encore une fois, il faut schématiser pour expliquer les travers de notre assurance-maladie. Il existe un grand nombre de médecins qui pratiquent leur métier avec beaucoup de responsabilité et qui n’abusent pas de leur position. Mais si les analystes ont trouvé ce genre de défaillance au niveau statistique, c’est bien qu’il y en a qui se comportent de cette manière. Il est possible qu’un jour s’ouvre un passionnant débat sur le mode de rémunération des médecins et sur la possibilité d’introduire, par exemple, un paiement par capitation, c’est-à-dire un forfait, soit par patient, soit par pathologie, ainsi que cela se fait dans les hôpitaux.
