Frais hospitaliers: les bons comptes font les bons amis

En juin dernier, les juges de Mon-Repos ont définitivement débouté Assura. La caisse avait fait recours contre une décision du Tribunal cantonal de Zurich qui avait donné raison à l’un de ses clients. Après un séjour hospitalier, ce dernier s’était vu facturer un montant supérieur à celui qui avait été calculé par l’hôpital, sous prétexte que les frais de séjour (15fr./jour) devaient être rajoutés. L’assuré s’était opposé à ce supplément qu’il jugeait illégitime. Le TF lui a donné raison. Dans son arrêt, la Haute Cour va même plus loin, puisqu’elle précise comment les caisses doivent calculer le montant des contributions directes des assurés. Tout est question d’ordre de préséance, comme l’illustrent nos deux tableaux avec une simulation à 300fr. de franchise.

Prenons le cas fictif de M. Martin qui sort de l’hôpital. Il a opté pour un modèle d’assurance ordinaire et choisi de prendre une franchise de 300fr. Après un séjour de trois jours, sa facture s’élève au total à 2600fr. M. Martin n’avait eu recours jusque-là à aucune prestation médicale, il doit donc s’acquitter de sa franchise. La LAMal prévoit également qu’il participe au forfait de séjour journalier et à la quote-part de 10% (jusqu’à concurrence de 700fr.).

Selon l’ordre dans lequel ces trois éléments sont prélevés, la contribution de l’assuré peut être sensiblement moins élevée. La méthode détaillée par le TF implique l’ordre de prélèvement suivant: 1 contribution aux frais de séjour hospitalier; 2 franchise; 3 quote-part.

Pour une facture individuelle, les chiffres en jeu ne sont pas mirobolants (en moyenne 1fr.50 de différence par jour d’hospitalisation). Par ailleurs, l’impact financier de cette décision concerne les patients qui n’ont pas encore atteint le maximum de leur quote-part. Toutefois, à l’échelle d’une grande caisse, les montants peuvent, par cumul, représenter une certaine somme qui a force de symbole. Il reste à en connaître l’ampleur.

La décision du TF n’est malheureusement pas rétroactive. Il n’est donc pas possible de demander un remboursement des sommes touchées en trop. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a confirmé qu’elle n’entrait pas en matière sur ce point. En revanche, toute facture communiquée après le 14 mai 2019 (date de l’arrêt) peut être contestée si elle ne respecte pas l’ordre de prélèvement. Dès lors, si vous avez été hospitalisé dernièrement et que votre caisse vous a envoyé la facture après cette date, vérifiez l’ordre dans lequel les prélèvements ont été calculés. Même si vous l’avez déjà réglée, en cas d’erreur, vous êtes légitimement en droit d’exiger le remboursement de la différence.

Système à jour en 2020

Nous avons été en contact avec la plupart des caisses actives en Suisse romande. Elles annoncent que les modifications de tarification suivent leur cours (dont on ignore aussi le coût) dans leur système informatisé, et qu’en janvier 2020 elles devraient être en mesure de rétrocéder les montants touchés en trop. La FRC vous conseille de vous annoncer auprès de votre caisse si vous décelez un décompte mal effectué. En cas de doute, notre permanence FRC Conseil se tient à votre disposition.