25.9.2013, Valérie Muster – Illustrations: Bénédicte

Se ruer sur la caisse proposant la prime la moins chère peut se révéler un mauvais calcul. Quelques pistes, en fonction de ses besoins, afin d’alléger son budget intelligemment.

C’est une question de base que beaucoup d’assurés se posent chaque automne: le catalogue des prestations de l’assurance-maladie LAMal étant le même pour toutes les caisses, pourquoi les tarifs des primes peuvent-ils varier autant, de 25% à 40%? Les raisons sont multiples, à la fois techniques (choix de la franchise, modèle alternatif, risque accident, etc.), systémiques (région, âge, etc.) mais aussi liées à l’opacité des caisses (réserves, coûts administratifs, etc.).

Cela signifie-t-il pour autant que tout le monde devrait changer pour un assureur qui offre la prime la moins chère? La réponse doit être nuancée selon plusieurs critères: âge, budget, taille du ménage, flexibilité et, bien évidemment, état de santé. Démonstration par quelques exemples emblématiques.

Alphonse, retraité

Age: 78 ans
Finances: rente modeste
Santé: précaire
Résidence: région rurale, de surcroît mal desservie

Choix
En toute franchise, très peu de choix s’offrent à Alphonse… Les frais médicaux étant souvent élevés quand on vieillit, le retraité a bien meilleur temps de prendre une franchise basse, une caisse en tiers payant et un modèle traditionnel offrant le libre choix du médecin. Pour économiser, il devra comparer les caisses dans cette catégorie, ce qui en vaut la peine!

Précaution
Avant de changer d’assureur, Alphonse doit veiller à ce qu’il n’ait pas d’arriérés et que les économies possibles ne soient pas annihilées par la suppression d’un éventuel rabais lié au fait que ses éventuelles complémentaires et sa base sont conclues auprès de la même caisse.

Andy, designer

Age: 49 ans
Finances: revenu aisé
Santé: pas de gros problèmes
Signe particulier: désorganisé et peu flexible
Résidence: ville ou campagne

Choix
Andy peut, en fonction des frais médicaux estimés, opter pour la franchise de son choix. En revanche, il aurait tout intérêt à ne pas prendre de modèles alternatifs qui limitent le choix des médecins, des thérapeutes ou des pharmacies, au vu de son manque de flexibilité et de sa désorganisation, cela indépendamment du fait qu’il vit en ville ou à la campagne.

Précaution
Si Andy préfère opter pour un modèle alternatif et qu’il ne se conforme pas aux restrictions inhérentes à ce dernier, il pourrait se voir sanctionner par la caisse maladie, qui pourrait lui refuser le remboursement de son traitement, voire l’exclure du modèle, cela parfois même de manière rétroactive. La plupart des caisses ne prévoient aucun avertissement avant sanction!

La famille Pasdechance

Ages: une adulte de 41 ans et trois enfants en bas âge
Finances: revenu AI
Santé: fragile pour tous
Résidence: ville

Choix
Les économies seront malheureusement difficiles à réaliser, compte tenu du contexte. Comme les frais médicaux sont importants, le choix d’un modèle tiers payant s’impose, de même qu’une franchise peu élevée.

Précaution
Dans certains cantons, pour pouvoir bénéficier d’un subside plein, il faut opter pour un modèle alternatif. Il est dès lors recommandé d’en choisir un souple et peu restrictif.

Lola, étudiante

Age: 23 ans
Finances: budget serré
Santé: sportive et en bonne forme
Résidence: ville

Choix
A première vue, Lola dispose d’un vaste choix et peut se diriger vers la caisse proposant la prime la moins chère, car elle peut se permettre d’opter pour une franchise élevée, un modèle alternatif et une caisse en tiers garant. Les factures de pharmacie sont payées par l’assurée, puis remboursées par la caisse (Intras, Supra, Assura, Compact One, Maxi.ch, Sanagate). Elle fait un pari sur sa bonne santé; pour autant, en cas de coup dur, elle s’exposerait à un risque financier qu’elle ne pourrait peut-être pas assumer.

Précaution
Lola doit lire attentivement les conditions du modèle alternatif choisi, certaines offres étant à fuir. Et doit tenir compte de son budget limité avant d’opter pour une franchise élevée. Si elle choisit la franchise à 2500 fr., elle veillera à mettre de l’argent de côté, au cas où cette somme devrait être versée en une fois pour un gros pépin ou une hospitalisation.

La famille Pleinlespoches

Ages: 2 adultes de 55 ans et 2 enfants de 18 et 20 ans
Finances: hauts revenus
Santé: de fer pour tous
Résidence: campagne

Choix
Les choix sont vastes lorsqu’on n’a aucun souci pour boucler les fins de mois. Toutes les possibilités de réduire ses factures d’assurances sont ouvertes à cette famille, qui peut même s’offrir le luxe de grappiller 1 ou 2% d’économies en payant à l’avance le montant des primes annuelles (Assura, Atupri, CSS, CPT, Helsana, ÖKK, Supra, Sympany et Visana).

Précaution
Sans officine Sunstore près du domicile, l’offre très avantageuse Pharmed d’Assura, un modèle médecin de famille avec restriction liée au choix de la pharmacie, ne s’avère pas la meilleure solution.

Le couple Paul et Virginie

Ages: 35 ans
Finances: budget moyen
Santé: beaucoup de problèmes de dos pour elle, bonne santé pour lui
Résidence: ville ou campagne

Choix
Il leur est conseillé de différencier les franchises. La plus basse pour Virginie, la plus élevée pour Paul. Ce dernier peut opter pour un modèle alternatif de son choix, contrairement à Virginie, qui aura tout intérêt à prendre un modèle traditionnel pour garder le libre choix du médecin et du thérapeute.

Précaution
Très souvent, les franchises intermédiaires ne servent pas à grand-chose. Il vaut mieux les éviter, sauf si la famille est composée de plusieurs personnes, ce qui permet de répartir les risques financiers. De même que, si l’on est plusieurs dans un ménage, il vaut mieux ne pas mettre tout le monde avec la franchise la plus haute.