5.11.2013, Elisabeth Kim / Les critères d’acceptation d’un médecin à la fois généraliste et spécialiste varient d’un assureur à l’autre. Photo: wavebreakmedia/shutterstock.com

Une majorité d’Helvètes optent pour ce type d’assurance-maladie, souvent moins onéreux. Gare aux limitations, pas toujours très transparentes, et qui varient fortement d’une caisse à l’autre!

Changer ou ne pas changer de caisse maladie? Telle est la question que se posent des milliers d’Helvètes chaque mois de novembre. Et les primes maladie représentant un gros poste de dépenses, nombreux sont ceux qui feront le choix d’un modèle alternatif souvent moins onéreux – médecin de famille, télémédecine, réseau de soins… En 2011, selon une étude de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), la proportion de personnes ayant conclu une telle assurance de base avait doublé en cinq ans, pour représenter la moitié des Suisses. Un chiffre en augmentation.

Pas de double casquette

Mais avant d’y souscrire, les assurés feraient bien de se poser d’autres questions (lire ci-contre). Notamment celle de savoir si les prestations de leur thérapeute sont remboursées. Car le modèle du médecin de famille, le plus prisé – qui permet des économies de l’ordre de 15% à 20%, à condition de toujours le consulter en premier recours –, comprend des limitations qui varient d’une caisse à l’autre. Certaines permettent le libre choix du médecin de référence, d’autres émettent des listes, avec des critères plus ou moins restreints et plus ou moins transparents. Lesquelles listes peuvent varier à tout moment!

C’est l’amère expérience qu’ont fait certains assurés, qui se sont vu refuser le remboursement de la facture du médecin qui les soignait depuis des décennies, pour une prestation pourtant cataloguée par la LAMal. En cause: sa double casquette de généraliste et de spécialiste (rhumatologue, allergologue, pneumologue…). Là encore, les critères ne sont pas identiques d’un assureur à l’autre. Chez Concordia, un spécialiste qui consacre plus de 50% de ses activités en tant que généraliste est admis en tant que médecin de famille par l’assureur lucernois, rapporte une émission télévisée de A Bon Entendeur.

Initiative parlementaire

Du côté d’Assura, un poids lourd en Suisse romande, les spécialistes ne peuvent désormais plus prétendre à un rôle de médecin de famille aux yeux de la caisse. Une position qui a fait bondir l’Association des médecins du canton de Genève, qui a interpellé l’OFSP à ce sujet. Sans succès. «Les listes établies par les assureurs sont unilatérales, dénonce Pierre-André Repond, secrétaire général de la Société vaudoise de médecine. Le critère d’économicité ne repose sur aucune statistique globale, tandis que les médecins ne sont ni informés ni contactés par les assurances sur les raisons de leur acceptation, ou non, sur une liste d’assureur.»

L’ire du corps médical a été entendue par Olivier Feller. Ce dernier a déposé, en juin, une initiative parlementaire proposant de modifier l’article 41 de la LAMal afin que les assurances ne puissent plus refuser des spécialistes en tant que médecins référents, et ce quel que soit leur pourcentage d’activité en tant que généralistes. «Les médecins en médecine interne générale qui sont porteurs d’un deuxième titre de spécialiste savent très bien séparer leur activité de spécialiste de celle de médecin de premier recours (…). Les notes d’honoraires Tarmed étant très détaillées, le patient et l’assureur peuvent aisément contrôler», défend le conseiller national PLR. «A l’heure où il y a pénurie de généralistes, en particulier dans les zones rurales, ces limitations sont insensées», ajoute le Vaudois.

Croiser les doigts…

Santesuisse, l’une des faîtières des assureurs, admet que la transparence en la matière n’est pas identique d’une caisse à l’autre. «Le patient est plus attaché à son médecin qu’à son assurance. Si celle-ci n’est pas transparente, il faut changer de caisse», énonce Anne Durrer, sa porte-parole. Pour Valérie Muster, juriste à la Permanence Conseil de la FRC, c’est surtout à l’OFSP de mieux encadrer les modèles alternatifs, que ce soit en matière de listes de médecins de famille que de sanctions, qui peuvent survenir parfois abruptement, sans aucun avertissement de la part de certaines caisses.

Interrogé, Berne se défend de laxisme. «En l’état actuel du droit (…), les assureurs disposent d’une importante marge de manœuvre pour déterminer les médecins qui sont dans leur liste de médecins agréés. L’OFSP est obligée de s’en tenir au cadre légal en vigueur», défend son service de presse. En attendant un meilleur encadrement légal, aux assurés qui ont une assurance du type médecin de famille de bien se renseigner. Et de veiller à chaque fin d’année à ce qu’il soit toujours reconnu par la caisse.

Et à croiser les doigts pour que celle-ci ne le retire pas en cours d’année…