3.10.2017, Joy Demeulemeester / Traquez les chaussetrapes glissées dans les conditions générales.. Photo: shutterstock.com

Les offres Médecin de famille, Réseau de soins et Télémédecine concilient efficacité et économicité. Mais c’est compter sans les pièges glissés dans les contrats.

Dans la grande majorité des caisses, la sanction est lourde pour qui n’aura pas respecté les modalités contractuelles de son modèle d’assurance alternatif. Pas de bon de délégation? Pas de remboursement! Sur le principe, il est normal de demander à l’assuré de suivre certaines procédures afin que la prise en charge du problème de santé soit la plus efficace, appropriée et économique possible. Ces trois qualités sont d’ailleurs au coeur de la régulation de notre système de santé et l’effort conjugué de tous ses acteurs est indispensable, y compris celui de l’assuré et du patient. En revanche, l’assuré est en droit d’attendre des règles claires et logiques pour guider son comportement lorsqu’il devient patient.

Les modèles alternatifs de l’assurance de base, également appelés modèles économiques, offrent alors une opportunité d’améliorer la coordination des soins et de favoriser un meilleur recours aux prestations. Par conséquent, à terme, ce gain qualitatif et financier devrait être bénéfique tant à la santé du patient qu’à la prime de l’assuré.

Malheureusement, de l’idéal à la réalité, il y a encore du chemin à parcourir. Les très diverses conditions générales de ces modèles semblent principalement servir les intérêts des assureurs et imposer de fait les réformes qu’ils préconisent au niveau fédéral, soit la fin de l’obligation de contracter ou de la liberté de choisir son médecin, et une plus grande participation du patient aux coûts. Comment? En obligeant, d’une part, l’assuré à ne consulter que les médecins reconnus par la caisse, dont la liste est parfois très restreinte et que l’assureur se réserve le droit de modifier à sa guise. Et, d’autre part, en attendant d’obtenir légalement une hausse de la quote et/ou de la franchise, les clauses des modèles alternatifs permettent aujourd’hui déjà d’obliger l’assuré qui n’aurait pas suivi à la lettre les consignes de prendre à sa charge tout ou partie des frais de traitement. La mesure permet des économies, mais inutile de préciser qu’elle ne profite ni à l’assuré ni au patient.

De la carotte au bâton, la promotion des modèles alternatifs vante un univers où assurés, patients, médecins, hôpitaux et assureurs oeuvrent ensemble pour une médecine durable, alors que les conditions générales nous ramènent les pieds sur terre, là où la santé reste un business juteux, pour ne pas dire saignant, où les intérêts particuliers priment.