Article : La FRC vous répond

Assurance-maladie: modèle restrictif

8.10.2019, FPG

«N’y a-t-il pas abus de pouvoir de la part de ma caisse lorsqu’elle refuse de prendre en charge le traitement de mon fils de moins de 7 ans au motif qu’il n’a pas été prodigué par son médecin HMO?» Julio H.



FRC | Les modèles alternatifs, dont notamment le modèle HMO, restreignent en réalité le libre choix du prestataire. C’est en effet la contrepartie pour pouvoir bénéficier d’un rabais sur les primes maladie. Dans votre cas, les conditions générales prévoient que «les assurés HMO se déclarent prêts à confier tous leurs traitements et examens médicaux à l’organisation de la santé HMO désignée ou à se laisser diriger par cette dernière vers des tiers». En clair, les assurés HMO s’adressent toujours en premier lieu à leur médecin HMO ou à son remplaçant au sein de l’organisation HMO avant tout traitement. En cas de non-respect de cet engagement, les assurés «supportent eux-mêmes l’intégralité des frais».

En optant pour ce modèle, vous avez accepté ces restrictions. Aussi, Concordia est en droit de refuser de prendre en charge les frais de traitement. Il est vrai que les modèles alternatifs peuvent conduire à des économies substantielles. Toutefois, les déconvenues peuvent aussi être redoutables. Raison pour laquelle il est primordial de bien comprendre à quoi l’on s’engage. Le choix du médecin de famille est-il libre? Qu’en est-il du gynécologue ou de l’ophtalmologue? Que se passe-t-il en cas de déménagement? Quelles sanctions en cas de dérogations aux règles fixées? Voilà quelques éléments auxquels être attentif. La compréhension des conditions générales d’assurance des modèles alternatifs, fort nombreux, est malaisée, la FRC dispose donc de fiches détaillant chaque produit.

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