Prise en charge difficile

«Assura me refuse le remboursement d’une mammographie, alors que j’ai été envoyée à ce contrôle par mon gynécologue. J’ai 56 ans. Ma caisse peut-elle refuser?» Annette A.

FRC | L’assurance doit prendre en charge une mammographie tous les deux ans pour toutes les femmes de 50 ans et plus dans le cadre d’un programme de dépistage du cancer du sein (swisscancerscreening.ch).

Comme tous les cantons romands, Vaud fait partie du programme de dépistage de ce type de cancer. Les femmes entre 50 et 69 ans sont invitées par courrier tous les deux ans à effectuer une mammographie de dépistage. Elle est remboursée à 90% hors franchise. Au-delà de 69 ans, les femmes souhaitant poursuivre ce suivi peuvent obtenir un rendez-vous hors franchise en téléphonant à la Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer.

Si la caisse a refusé le remboursement à notre membre, c’est qu’elle ne bénéficiait pas d’un bon du centre de dépistage lui permettant d’être remboursée. Pour une raison inconnue, elle n’a reçu aucune convocation du programme vaudois de dépistage du cancer du sein. La FRC a donc interpellé Assura, estimant sa position trop stricte. L’assurée remplit toutes les autres conditions. Ce cas n’est pas isolé, et tous ceux qui nous ont été rapportés concernent la même caisse.

Assura tient à rappeler qu’il existe trois types d’examen:

• La mammographie diagnostique, un examen lors duquel la patiente se plaint d’une douleur ou d’une boule au sein et qu’il faut investiguer (LAMal, art. 25, al. 1).
• La mammographie préventive, un dépistage précoce de maladie chez certains groupes à risque. La patiente ne se plaint pas, mais elle a des antécédents familiaux (OPAS, art. 12d, lettre d).
• La mammographie de dépistage, une mesure de pré- vention pour toutes les femmes dès 50 ans révolus. Elle est prescrite tous les deux ans dans le cadre d’un programme organisé de dépistage officiel (OPAS, art. 12e, lettre c).

Les deux premiers examens sont soumis à la franchise et à la quote-part; le troisième uniquement aux 10% de quotepart. Or, les mammographies de dépistage sont facturées plus chères lorsqu’elles sont effectuées en dehors d’un programme cantonal. Dans ce cas, on parle aussi de mammographie «opportuniste».

A propos de cette dernière, Swiss cancer screening nous a également interpelés, signalant que ces mammographies opportunistes peuvent poser des questions au niveau de la qualité de la prestation. Aussi, mesdames, après 50 ans, il est donc fortement recommandé de passer par le programme de dépistage cantonal, tant pour des raisons économiques que de sécurité.

Et il est étonnant que les médecins des assurées de notre article n’aient pas invité leurs patientes à prendre contact avec la Ligue vaudoise contre le cancer à cette fin.

>> Lire la réponse complète d'Assura

>> Lire la lettre envoyée par Assura à la société vaudoise de gynécologie et d'obstétrique