L’astuce pour couvrir sa franchise

Lors de la valse des changements de caisse, des assurés ont expliqué à la FRC avoir une complémentaire couvrant le risque financier des franchises à option: en choisir une à 2500 fr. n’était donc pas un problème à leurs yeux. Une information fort surprenante, car la LAMal (art. 64a, al. 8) l’interdit clairement: «La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse ni par une institution d’assurance privée.» Certains consommateurs ont pourtant présenté un contrat «Capital en cas d’hospitalisation» ou «Indemnités journalières d’hospitalisation».

La FRC a donc mis son nez dans les conditions générales (CGA) des couvertures que la plupart des assureurs proposent. Et en effet: en cas de séjour hospitalier, elles pourraient être utiles pour s’éviter les désagréments d’une franchise haute, même si ce n’est pas dit explicitement.

Dans les produits Hospital Extra d’Helsana ou H-Capital du Groupe Mutuel, par exemple, la sécurité financière en cas d’hospitalisation est mise en avant, moyennant la prise en charge de certains coûts indirects pour le patient. Il en va ainsi des frais de garde d’enfant, d’aide au ménage ou de la perte de revenu pour les travailleurs indépendants.

Pour aucun des produits étudiés il n’est nommément question de couvrir une franchise ou une participation aux coûts. Mais l’assuré peut choisir entre diverses options en capital ou en indemnité journalière, leurs montants respectifs oscillent de 300 fr. à 2500 fr., et de 50 fr. à 300 fr. par jour. Sachant que l’utilisation de ces sommes est libre et qu’une attestation d’hospitalisation suffit pour débloquer leur versement… qui s’offusquera si la pseudo baby-sitter financée par ce biais ressemble furieusement à son assureur LAMal?

A priori, pas l’Office fédéral de la santé publique, à qui la FRC a demandé si ces produits ne violaient pas l’article 64a, al. 8. Non, a-t-il répondu, dans la mesure où les capitaux et indemnités ne sont pas exactement calqués sur les franchises de l’assurance obligatoire et que leur objectif est autre.

Au final, c’est une assez bonne affaire, dans la mesure où on est hospitalisé une nuit et suffisamment jeune et en bonne santé pour conclure une telle complémentaire à quelques dizaines de francs par mois. L’écart de prime pour la base, entre franchise minimale et maximale, est quant à lui souvent d’une centaine de francs.

Commentaire: qui faut-il responsabiliser ?

Au Parlement, plusieurs acteurs politiques, souvent proches du lobby des assurances, parlent volontiers de «responsabiliser» les patients: augmenter la franchise minimale, indexer la participation aux coûts, bloquer trois ans les assurés dans leur option de franchise.

Responsabiliser, certes, mais les acteurs de la santé ne doivent-ils pas tous tirer à la même corde? L’assuré jeune, en bonne santé et un tant soit peu fortuné, aura beau jeu de conclure une complémentaire privée… jusqu’à rejoindre la cohorte des seniors malades et vouloir réclamer davantage de solidarité au motif qu’il ne peut plus payer la prime adaptée à sa condition. En même temps, pourquoi seuls les assureurs pourraient-ils faire preuve de mauvaise foi? Et pourquoi seuls les assurés devraient-ils être encouragés à prendre leurs responsabilités? Il serait temps que la loi impose un semblant de ménage!