La LiMA, un système boiteux

Les personnes atteintes d’un mal chronique ne le savent malheureusement que trop. Dans l’arsenal des traitements nécessaires destinés à soulager une maladie, certains produits sont indispensables au quotidien. Comme des bas de contention en cas de difficultés circulatoires, des lecteurs de glycémie pour mesurer le diabète, des protections pour les personnes incontinentes, des aérosols doseurs pour pallier les problèmes respiratoires, etc.

Et c’est justement à la LiMA (Liste des moyens et appareils), prévue par la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), qu’incombe la tâche de répertorier ces produits visant à «surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences». Pourquoi ont-ils droit à un traitement différencié des médicaments? Parce que ces appareils ne traitent pas le trouble à proprement parler. Exemple: une paire de béquilles, qui aide le patient le temps que l’os fracturé se ressoude, mais qui ne le soigne pas pour autant.

Les vœux pieux de Berne

Autre différence, de taille, avec les médicaments: le système de remboursement – pour autant que le produit soit prescrit par un médecin. En effet, le prix figurant sur une boîte de médicaments est fixé par l’OFSP et remboursé à 100%, déduction faite de la participation de l’assuré aux coûts de 10% et de la franchise. Les prix des articles de la LiMA, eux, sont fixés par le fabricant et les intermédiaires – importateurs, grossistes, pharmaciens –, qui sont libres d’y ajouter la marge qu’ils souhaitent. Le Département fédéral de l’Intérieur (DFI) fixe ensuite un montant maximal de remboursement par type de produit.

Or ce montant maximal fixé par le DFI ne suffit pas toujours, et le patient doit parfois débourser la différence, en plus des 10% de participation aux coûts et de la franchise! Un petit coup de sonde donné par la FRC dans les rayons des pharmacies le confirme. Ainsi, des bas de contention (classe II), remboursés à hauteur de 98 fr. 10 par l’assurance-maladie, coûtent dans leur écrasante majorité de 107 fr. 50 à 140 fr.! Autre cas: des chambres à expansion pour aérosols pour enfant, remboursés 31 fr. 50, et dont les prix de vente peuvent grimper jusqu’à près de 60 fr. Idem en ce qui concerne les tire-lait manuels et les pansements oculaires. Autant de produits que le patient doit payer en partie de sa poche.

Une singulière inégalité de traitement dans un système de santé qui, pourtant, est conçu au départ pour financer toutes les prestations nécessaires au traitement d’un patient. En outre, la LiMA est supposée permettre un contrôle des prix du marché: en baissant ponctuellement le montant maximal remboursé par l’assurance de base, le DFI espérait faire pression sur les prix des fabricants et les marges des intermédiaires. Mais, on le voit, le système est loin de fonctionner, ainsi que Berne l’appelait de ses vœux…

3% des coûts de l’assurance-maladie

Car les blocages sont de plusieurs natures. La première, c’est que la branche est régie par les lois du marché, rappelle la Fédération des associations suisses du commerce et de l’industrie de la technologie médicale (FASMED). Comme les prix sont libres, les fabricants peuvent rester sourds à une diminution de remboursement fixé par l’OFSP et ne pas adapter leurs prix. Autre problème: une catégorisation trop rigide. Ainsi, dans le cas des pansements oculaires, certains produits, très simples, ne coûtent que quelques francs, tandis que d’autres articles, très spécifiques, sont vendus près de 100 fr. dans les officines, alors que le montant maximal remboursé par la caisse est de 7 fr. 10.

Le remboursement des aides pour l’incontinence pose également problème: il existe trois degrés d’incontinence, chacun donnant droit à un certain montant de remboursement. Or l’évolution du patient et l’attention de son entourage ont une influence sur les coûts qu’il devra assumer: si le médecin tarde à attester l’aggravation de son état, qui nécessite des changements de protection plus fréquents, ou si un conjoint est présent pour changer ces protections plus souvent que ne le ferait une infirmière à domicile, les quantités nécessaires dépasseront, en termes de prix, le montant remboursé par la caisse-maladie. Un coût pour le patient qui peut se chiffrer à plusieurs centaines de francs par an.

L’exemple est emblématique. En 2008, le marché des articles listés par la LiMA était estimé à environ 650 millions de francs, soit 3% des coûts de l’assurance-maladie. Comme les maladies chroniques sont en augmentation et que la population vieillit, ce chiffre est appelé à croître, avec des conséquences sur les finances de l’assurance-maladie.