Groupe Mutuel peut-il diminuer ses prestations?

Depuis juin 2024, certaines personnes disposant d’une complémentaire santé chez Groupe Mutuel ont reçu une lettre plutôt surprenante. Extrait choisi: «Les médecines alternatives (...) sont de plus en plus prisées. (...) seules les prestations à des fins thérapeutiques sont prises en charge (...). En cas de consommation conséquente, nous nous réservons le droit d’en limiter le remboursement ou de demander des justificatifs supplémentaires.» Ce courrier a provoqué de multiples plaintes auprès de notre service juridique.

C’est le cas de Roxanne, assurée depuis cinq ans, qui s’est soudainement vu refuser la prise en charge de traitements nécessaires à soulager une maladie chronique. Et ce, malgré les justificatifs produits, lesquels confirment les fins thérapeutiques des soins et la nécessité de leur poursuite. D’autres n’ont pas obtenu le remboursement de consultations, au motif d’une «consommation conséquente des prestations» à raison de cinq ou huit par an. Ainsi, selon le nombre de séances de massothérapie, d’ostéopathie ou de réflexologie, la compagnie exige, notamment, de justifier médicalement la poursuite du traitement – la consultation médicale restant par ailleurs aux frais de l’assuré.

Légalité de ces restrictions?

En matière d’assurance-maladie complémentaire, les compagnies disposent d’une importante liberté dans la définition des prestations (Loi sur le contrat d’assurance, LCA). Toutefois, leur marge de manœuvre n’est pas sans limite non plus, un assureur étant lié par les conditions générales ou spécifiques d’assurance (CGA) qu’il a lui-même émises. Or dans la version des conditions en main des assurés qui se sont plaints, la prise en charge fixe le remboursement des frais de traitement entre 50 et 80% selon leur type. Aucune limitation du nombre de séances n’est prévue! De plus, si la loi autorise en principe à demander des justificatifs médicaux pour se déterminer sur la poursuite du traitement (art. 39 LCA), systématiser une telle pratique paraît inadmissible. Elle participe en outre à gonfler les coûts de la santé.

La FRC se mobilise

Les médecines alternatives ont du succès et la couverture proposée par Groupe Mutuel est certes attractive. Mais si la compagnie cherche à limiter ses coûts en restreignant de manière drastique et subite l’accès aux prestations pourtant prises en charge des années durant, la pratique est injustifiée et inadmissible. Non seulement la FRC encourage les assurés concernés à exiger, par écrit, le remboursement des soins conformément au contrat d’assurance (Lettre modèle ici à disposition des membres), mais elle attend aussi des explications du Groupe Mutuel, qu’elle a interpellé en octobre dernier.

Bons réflexes

• Pour rappel, les prestations d’assurance obligatoire des soins (LAMal) sont définies dans la loi. Celles des assurances complémentaires figurent dans les conditions d’assurance.

• Avant de conclure, définissez vos besoins et assurez-vous qu’ils sont couverts par les prestations prévues dans les conditions générales (CGA).

• Dans le doute, laissez la nuit vous porter conseil avant d’accepter le contrat.

• Le contrat pour une assurance complémentaire ne peut être résilié par l’assureur que dans de rares cas (art. 35a al. 4 LCA), soyez rassuré·e.

• Réfléchissez avant de résilier une complémentaire: un assureur peut refuser de conclure ou prévoir des réserves de couverture en lien avec une affection particulière (questionnaire de santé).

• À partir d’un certain âge, il est conseillé de conserver son assurance pour éviter de se voir refuser par d’autres compagnies.