Assurances complémentaires: hospitalisation

Vous aviez planifié de longue date une opération chirurgicale dans la clinique de votre choix et vous apprenez que celle-ci ne vous sera pas remboursée? Ce scénario n’est malheureusement pas une fiction, certains membres de la FRC en ayant fait l’amère expérience. Pour rappel, un patient peut désormais choisir son hôpital dans toute la Suisse grâce au nouveau financement hospitalier entré en vigueur le 1er janvier 2012, et cela aux frais de son assurance de base (AOS) et de son canton (voir notre édition n°44 de décembre 2011.)

En théorie. Car les frontières cantonales ne disparaissent pas d’un coup de bistouri magique. Ainsi, votre traitement médical ne sera pris en charge que s’il figure, ainsi que l’hôpital concerné, sur la liste de votre canton ou sur celle du canton où est sis l’hôpital. Il faudra aussi vous renseigner sur les tarifs pratiqués par cet établissement hors canton car s’ils s’avèrent plus élevés, vous devrez payer de votre poche la différence par rapport aux coûts dans votre canton de domicile – sauf en cas de nécessité médicale. Celle-ci sera attestée par une garantie de paiement, généralement exigée, octroyée par le médecin cantonal.

Des règles de base qui se corsent encore si on y mêle les multiples offres en assurances complémentaires sur lesquelles la FRC s’est penchée. Et autant le dire tout net: le décorticage des produits «hospitalisation» s’est révélé mission impossible. La raison?

Un manque total de transparence quant aux informations sur les établissements agréés par les caisses. Dès lors, à défaut d’un comparatif, voici les points à surveiller avant de souscrire une complémentaire «hospitalisation»:

CONDITIONS GÉNÉRALES

Il est impératif de bien les lire et de contacter la caisse au préalable. Pour exemple, Assura exige des assurés en division privée qu’ils fournissent un devis détaillé avant toute hospitalisation, hors cas d’urgence.

ASSURANCE DE BASE

Certaines complémentaires ne sont accessibles qu’avec l’AOS chez le même assureur. C’est le cas pour certains produits d’Helsana ou de la CSS, par exemple.

LIBRE CHOIX

Il se cantonne en réalité à certains produits haut de gamme, les assureurs tenant des listes limitant le choix du lieu ainsi que les traitements couverts.

REMBOURSEMENT

L’indemnisation en demi-privé ou privé d’un hôpital répertorié par le canton n’aura lieu que si  l’assureur a signé une convention tarifaire avec cet établissement.

DEMI-PRIVÉ

Une complémentaire n’est pas toujours intéressante car certains hôpitaux publics n’offrent que des chambres à deux lits. Saut si vous souhaitez avoir le libre choix du médecin.

COMMUNE

Pour avoir le libre choix du médecin en division commune, il faut le plus souvent prendre une complémentaire supplémentaire. Attention cependant car l’hôpital peut vous refuser cette prestation.
A contrôler.

FRAIS

Dans tous les cas, les 10% de quote-part, le montant de la franchise ainsi que les 15 francs par jour de participation aux coûts AOS d’une hospitalisation demeurent à charge de l’assuré. Prenez garde également aux franchises et aux plafonds de remboursement éventuellement liés à la complémentaire.

L'information sur les hôpitaux agréés est-elle disponible? Consultez notre tableau