Affaire EGK, assurés trompés (questions-réponses)

NI l'OFSP ni EGK n'ont jugé bon en automne dernier, lors de l'annonce des nouvelles primes, d'informer sur le caractère provisoire des primes d'EGK (cf. article du Matin du 29.2.2012).  Petit détail qui aurait eu son importance pour les assurés qui ont fait confiance à cette caisse, puisque la prime du produit d'assurance choisi allait 6 mois plus tard, doubler! Peut-on alors parler de saine concurrence?

Pourtant, pas de quoi s'insurger selon l'OFSP, qui estime que  "comme les assurés peuvent changer de caisse, personne n'est lésé"! Faux! Comme le témoignent nos questions-réponses, il y a bel et bien des lésés puisqu'il n'est plus possible de changer de franchise en cours d'année. De plus, les incertitudes sur d'éventuelles nouvelles hausses et les fortes angoisses financières, notamment de la part des personnes bénéficiant des subsides de leur canton,  sont autant de facteurs qui font que oui, les assurés sont bien lésés par la fragilité du système!

Depuis une semaine, plus d'une centaine de mails et autant d'appels  sont parvenus à la permanence FRC (cf. quelques-uns de ces commentaires). Autant d'assurés EGK en colère, déboussolés par l'ampleur de la hausse et très amers face au système.

Questions-réponses les plus fréquentes

Une hausse des primes en cours d'année est-elle légale?

La loi et son ordonnance permettent effectivement pour des raisons financières d'augmenter les primes en cours d'année, moyennant l'aval de l'OFSP et communication de la hausse deux mois à l'avance aux assurés, en indiquant à ces derniers la possibilité de changer de caisse un mois avant le début de la hausse.

Je souhaite réagir contre ces procédés scandaleux, que puis-je faire?

- Tout d'abord changer de caisse avant le 31 mars prochain ( Notre dossier vous guidera)
- Exprimer son mécontentement auprès d'EGK et de l'OFSP (exemple de lettre)
- Rallier les dizaines de plaignants, représentés par l'étude d'avocat NOUVJUR, qui ont déposé une plainte pénale en date du 1er mars 2012

Si je change de caisse, ma franchise repart-elle à zéro?

Non, il sera tenu compte des montants déjà payés, lesquels seront imputés sur la franchise de la nouvelle caisse puisque la franchise et la quote-part maximale ne sont prélevées qu'une fois par an. Lorsque ni franchise ni quote-part n'ont été facturées, la déduction est opérée si l'assuré apporte la preuve correspondante (art. 103 al. 4 OAMal). Cette preuve doit être demandée à EGK.

Puis-je changer de franchise si je change de caisse?

Non et cela est très regrettable, car cela met une restriction supplémentaire au choix d'un nouveau produit, limitation qui n'existe pas lors de l'annonce des primes en novembre.

Dans quel cas, m'est-il impossible de changer de caisse?

En cas d'arriérés de primes ou de participation, tout changement est impossible. Pour les personnes subsidées, il faut s'adresser aux organes cantonaux allouant les subsides

Je suis âgée et ma santé est mauvaise. Aucune caisse ne me voudra!

Aucun soucis, sauf arriérés de primes ou de participations, toutes les caisses sont obligées d'accepter tout assuré quelque soit son âge ou son état de santé. Il en va différement dans les assurances complémentaires qui ne sont dans la présente affaire pas concernées.

J'ai toujours été affilié chez EGK, comment choisir une caisse qui propose les mêmes prestations?

Toutes les caisses sont soumises au même catalogue de prestations dans l'assurance de base, lequel provient de la LAMal et de ses ordonnances. Donc vous bénéficiez des mêmes droits quelque soit la caisse choisie. Attention toutefois avec les modèles alternatifs (médecin de famille, HMO ou télémédecine), lesquels limitent le choix des fournisseurs et pour certains peuvent être très contraignants. Nos fiches pratiques sauront vous renseigner.

La hausse annoncée est de 11%. Or en lisant les commentaires laissés sur votre site, on constate des hausses avoisinant une moyenne de 60-70%?

La hausse moyenne annoncée ne tient compte que des primes de l'assurance de base standard adulte franchise 300fr, ce qui est très regrettable.l Sont donc exclus de cette moyennes, tous les produits alternatifs (médecin de famille, HMO, télémédecine) ainsi que les franchises à option et les primes enfants et jeunes adultes. Comme ce sont les primes exclues de la moyenne qui connaissent les plus fortes hausses, le chiffre annoncé est bien en-deça de la réalité!

Pourquoi le comparateur de l'OFSP, priminfo.ch, ne répercute-t-il pas la hausse des primes EGK?

La réponse de l'OFSP à cette demande est pour des raisons techniques et qu'il faut s'adresser à EGK !

J'ai payé mes primes en avance, vais-je pouvoir les récupérer et dans quel délai?

Comme le dit le courrier d'EGK, l'avoir sur prime des assurés qui ont déjà payé la prime du mois de mai ou des mois ultérieurs sera remboursé. La caisse ne précise pas dans quel délai, mais il faut déjà qu'elle reçoive l'attestation de la nouvelle caisse pour pouvoir entreprendre cette démarche.

J'ai actuellement un modèle standard et souhaite opter pour un modèle alternatif, médecin de famille. Sont-ils tous pareils?

Absolument pas. Les différences peuvent être de tailles et les mauvaises surprises nombreuses. Il est conseillé d'abord de lire notre dossier complet sur les modèles alternatifs et de consulter nos fiches pratiques: www. frc.ch/modeles-alternatifs

Est-ce que EGK et l'OFSP ont respecté les dispositions légales?

Il est constaté certaines zones d'ombre dans cette affaire.

La loi prévoit que l'OFSP doit être informée 5 mois à l'avance de la hausse de primes. Or l'information n'a eu lieu qu'en début d'année et non avant le 30 novembre 2011 comme cela aurait dû être le cas pour une hausse au 1er mai.

Ni l'OFSP, ni EGK n'ont communiqué début octobre déjà sur le caractère provisoire des primes d'EGK. L'article 21 al. 5bis LAMal ne prévoit-il pas que l'OFSP peut informer le public sur les mesures prises si un assureur enfreint les prescriptions légales (en l'occurence le non-respect du minimum légal en matière de réserves, entre autres). Certes, il n'y est pas obligé, mais pourquoi ne l'a-t-il pas fait. En tout cas pas pour protéger les assurés!

Quant à EGK le fait de cacher le caractère provisoire de la prime ne pourrait-il pas constituer une violation aux articles 2 et 3 lettre b et f de la loi contre la concurrence déloyale.

Une plainte pénale a également été déposée à l'encontre d'EGK et des dirigeants de l'OFSP par l'étude d'avocat NOUVJUR. Les infractions dénoncées sont l'escroquerie et la gestion déloyale notamment.

Par ailleurs, il convient également de s'interroger pourquoi les cantons n'ont pas été consultés alors que c'est le cas lors de la procédure d'approbation des primes.

Questions posées à l'OFSP sur la possibilité de changer de modèle

Une personne avec actuellement une assurance de base « choix limité » des fournisseurs de prestations peut-elle  résilier son assurance « choix limité » en cours d'année et s'affilier à un autre modèle « choix limité » ? Chez son assureur ET/OU chez un autre ?

Réponses OFSP : Chez son assureur : non (art. 100 al. 3 OAMal). Chez un autre assureur : Si le nouvel assureur offre le même modèle ou un modèle similaire, l'assuré devrait s'affilier à ce modèle. Si le nouvel assureur n'offre que d'autres modèles, l'assuré devrait (exceptionnellement) pouvoir changer de modèle en cours d'année et ne devrait pas devoir absolument s'assurer sans modèle particulier d'assurance. Nous sommes d'avis que l'art. 100 al. 3 OAMal n'est pas applicable dans ce cas.

Toujours dans cette même hypothèse, un assuré peut-il modifier la franchise ? Chez son assureur ET/OU chez un autre ?

Réponses OFSP: Chez son assureur : non  pour la modification de franchise en cours d'année (art. 94 al. 1 et al. 2 OAMal). Chez un autre assureur : non pour la modification de franchise en cours d'année. L'assuré garde la franchise choisie auprès de l'ancien assureur pour autant que le nouvel assureur pratique cette forme d'assurance (art. 94 al. 3 OAMal). En cas de changement d'assureur en cours d'année civile, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées dans cette même année. Lorsque ni franchise ni quote-part n'ont été facturées, la déduction est opérée si l'assuré apporte la preuve correspondante (art. 103 al. 4 OAMal).

Peut-on résilier son assurance « choix limité » en cours d'année et s'affilier à un modèle « bonus » ? Chez son assureur ET/OU chez un autre ?

Réponse OFSP: Chez son assureur : non (art. 100 al. 3 OAMal). Chez un autre assureur : non pour s'affilier à un modèle bonus en cours d'année (art. 97 al.1 OAMal, art. 100 al. 3 OAMal).

Peut-on résilier son assurance « choix limité » en cours d'année et s'affilier à un modèle « libre choix des fournisseurs » ? Chez son assureur ET/OU chez un autre ?

Réponse OFSP: Chez son assureur : non (art. 100 al. 3 OAMal). Chez un autre assureur : voir la réponse à la première question.

Les réponses aux questions ci-dessus sont-elles différentes lorsqu'il s'agit d'un changement de caisse « standard » en cours d'année (semestriel), c'est-à-dire lorsqu'il n'y a pas d'augmentation brutale des primes par un assureur ?

Réponse OFSP: non.

En d'autres termes, les situations spéciales justifient-elles des conditions de libre-passage différentes, hormis le délai de résiliation ?

Réponse OFSP : non.