Le calculateur de primes

Comprendre les modèles alternatifs

Le calculateur de primes met en avant les économies possibles via les modèles alternatifs. Il est important de comprendre la manière dont ceux-ci différent et modifient vos options au moment de faire appel à des professionnels pour votre santé.

Le médecin de famille (MF)
L’assuré s’engage à consulter toujours, en premier lieu, son médecin de famille s’il est malade. Le choix de ce dernier se fait généralement parmi ceux qui figurent dans une liste établie par la caisse.

Le réseau de soins (HMO)
Ce réseau est composé de médecins (généralistes et/ou spécialistes) et parfois de thérapeutes réunis dans un cabinet de groupe.

La télémédecine (TEL)
Lorsqu’un problème de santé survient, l’assuré doit appeler un centre de conseil médical avant d’aller chez le médecin.

Les autres modèles
Ils sont plus rares, notamment celui qui prévoit une limitation du choix de la pharmacie (PHA), ou avec bonus (la prime est réduite au prorata de toutes les années où vous ne demandez aucun remboursement).

La procédure à suivre

L’assuré choisit un médecin de premier recours (MPR) et s’engage à le consulter pour tous les traitements et examens, à moins d’être renvoyé par lui à des tiers. Les exceptions sont les cas d’urgence, les visites chez le gynécologue et l’ophtalmologue et, plus rarement, le pédiatre. D’autres dérogations peuvent être prévues suivant le modèle.

1ère étape
Le contact préliminaire se fait via le médecin de premier recours (MPR), qui peut être, selon le modèle, un médecin de famille (MF) ou un réseau de soins (HMO) préalablement choisi, parfois librement, parfois dans une liste établie par la caisse. Il peut aussi se faire via un appel téléphonique à une centrale de télémédecine (modèle par téléphone).

2ème étape
Le MPR vous donnera son accord pour aller consulter un spécialiste ou un thérapeute que vous choisirez librement ou non en fonction de votre modèle. Pour ce faire, le MPR remplira un avis de délégation que vous devrez transmettre parfois dans des délais relativement courts à votre caisse. Dans certains modèles téléphoniques, vous n’êtes pas tenu de suivre l’avis donné, celui-ci étant uniquement consultatif.

3ème étape
En principe, il n’est pas permis à l’assuré de changer de modèle en cours d’année, sauf déménagement ou séjour prolongé à l’étranger. En revanche, la majorité des modèles permettent au moins une fois dans l’année de changer de médecin de famille, pour autant que la caisse en soit informée et que le nouveau médecin soit admis par celle-ci. A la fin de l’année, même si les conditions prévoient un délai de préavis supérieur à un mois, il vous est toujours possible de changer de caisse et de modèle de prime selon les mêmes procédures que pour le modèle standard, soit en résiliant avant le 30 novembre.