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Assurance: qui doit payer et comment?

17.12.2019

«Je me suis rendu dans un centre de dermatologie pour une consultation. On a voulu me faire payer immédiatement le traitement, sans me fournir de facture, ce que j’ai refusé; on ne m’a pas non plus laissé payer sous 30 jours, tel que c’est usuellement le cas. Leur prétexte, c’est que mon assureur prendrait trop de temps pour rembourser les prestations. Ce centre ne doit-il pas adresser la facture directement à mon assureur?» Philippe A.



FRC | Votre assurance applique-t- elle le système du tiers payant ou du tiers garant? La distinction est importante. La Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit par défaut le tiers garant. Aussi, l’assuré paie lui-même la facture des prestations médicales et demande par la suite le remboursement à son assureur une fois la franchise annuelle atteinte. Dans le cas du tiers payant, l’assurance reçoit directement les factures et s’en acquitte. Dans un tel cas, l’assuré ne paie que sa franchise et la participation aux coûts. Le système du tiers payant, si l’assureur opte pour celui-ci, doit être décidé par convention. Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. La LAMal impose donc que celui qui a fourni les soins remette à l’assuré (patient) une facture détaillée des soins rendus.

Le centre dermatologique devrait donc fournir cette facture puisque la loi le prévoit, il ne peut refuser de la fournir, encore moins aux motifs indiqués. Petite précision encore, le délai de paiement à 30 jours ne ressort pas de la loi, mais de la bonne volonté de celui qui le propose. Gwenaëlle Risch

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